画像検査目的のご紹介について

当院では、近隣の医療機関様からのご依頼により、MRI、CT等の画像検査を実施する取り組みを行っています。
当院のMRI装置、CT装置、骨密度測定装置を利用していただく事で、貴院の検査の充実および設備投資の負担が軽減されることが期待できます。
ご紹介により当院でMRI、CT、骨密度測定の画像検査を行い、貴院にて検査後の結果説明を行っていただきます。
また貴院で診療情報提供料の算定が出来ます。

上記の画像検査は当日から可能です。
近隣の医療機関様から検査のご紹介は当日中を含めてご希望の日時に可能なように調整いたします。

画像検査目的の紹介の流れについて

  1. ご予約お電話にてお願いいたします。

    TEL:0480-53-8433放射線科直通
    ※ 検査中等で電話に出ることができない場合もあります。その際はしばらく時間をおいていただき、かけなおしていただますと幸いです。

  2. 予約日時が決まりましたら、下記の「診療情報提供書」をご記入の上、FAXをお願いいたします。
    FAX:0480-53-8551
  3. 下記の「栗橋病院で画像検査を受けられる方へ」(MRI検査の場合、「MRI検査問診票兼同意書」)に必要事項ご記入の上、患者様へお渡しください。
  4. 患者様には、ご予約していただいた日に健康保険証当院の診察券(持っている方)、「画像検査を受けられる方へ」(MRI検査の場合、「MRI検査問診票兼同意書」も)をご持参していただきます。
  5. 患者様は、貴院よりご依頼・ご予約していただいた日時検査を行い、会計後ご帰宅となります。

画像データと読影について

  1. MRI検査、CT検査
    ・画像データはCD-Rにてお渡しいたします。
    ・全件、読影を行います。(外部委託)
    ・読影結果とCD-Rを後日、郵送いたします。(3~7営業日)
  2. 骨密度測定検査
    ・測定結果は印刷したものをお渡しいたします。

3.ご紹介についてのお問い合わせ

  ご不明な点がありましたら、当院放射線科にお尋ねください。

TEL:0480-53-8433放射線科直通
TEL:0480-53-8686
FAX:0480-53-8551   

ご記入いただく書類について

当院での画像検査をご紹介いただくにあたり、ご記入いただく書類がございます。
詳しくは下記の「ご記入いただく書類について」をご参照の上、必要書類をダウンロードしてご記入ください。
ご不明な点がございましたら、当院放射線科までお気軽にお問い合わせください。

診療情報提供書(画像検査依頼専用)

画像検査を受けられる方へ

MRI検査問診票兼同意書